Économie de la santé au Québec

L’économie de la santé est évidemment l’application de la science économique au domaine de la santé. Cette science est méconnue malgré une forte augmentation de son utilisation dans les dernières décennies.

Dans le domaine médical, son application est de plus en plus répandue due aux techniques économiques d’analyse de projets. Les économistes sont divisés par rapport à la validité scientifique des analyses de projet.

L’aspect macroéconomique de l’économie de la santé est souvent le premier présenté soit l’analyse de la consommation de soins, de la production générale dans les différents pays, de la santé des populations et d’équité dans les soins de santé.

Par contre, les économistes de la santé vont généralement se pencher principalement sur les aspects microéconomiques de l’économie de la santé. Cet aspect de cette science est le plus pointue, scientifique et sophistiqué de cette dernière.

La microéconomie de la santé étudie le comportement des agents économiques soit les médecins, pharmaciens, infirmières, patients, gestionnaires, institutions de santé, assureurs publics et privés, compagnies sans but lucratif, cliniques privées, compagnies pharmaceutiques et génériques. L’étude du secteur pharmaceutique et de ces différents agents économiques est souvent appelée l’économie pharmaceutique.

Comme mentionnée antérieurement, l’économie de la santé est principalement connue pour les analyses de projet. Par contre, le fait que ce type d’analyse soit appliqué dans tous les domaines où des économistes interviennent est souvent méconnu. Les techniques d’analyse de projet appliquées en santé se sont développées pour mieux correspondre à la réalité de ce secteur d’activité. L’épistémologie et la biostatistique ont également contribué fortement aux développements des techniques d’analyse de projet appliquée à la santé. Les différents types d’analyse de projet sont l’analyse coût-bénéfice, coût-efficiences, coût-utilité, coût-conséquence, coût-minimisation, l’analyse marginale, etc.

En quoi l’économie de la santé peut-elle aider à mieux gérer les ressources dans le système de santé?

♦Aide à la décision pour les directeurs d’institutions, les gestionnaires de compagnies et les ministres et autres preneurs de décisions publiques.

♦Permets de quantifier en valeur monétaire l’effet des interventions de l’état et des politiques publiques dans le système de santé.

♦Permet d’évaluer en terme comparatif ou monétaire les différents traitements possibles pour un même diagnostique dans le but d’évaluer le traitement le plus coût efficient, c’est à dire celui qui coûte le moins cher par rapport à ses effets thérapeutiques. Peut-être appliquée aux médicaments, aux nouvelles technologies et également à toutes interventions d’un professionnel de la santé sur un patient.

♦Permets de déterminer des méthodes de paiement des professionnels de la santé ou des départements d’une institution dans le but de limiter la surutilisation de ces ressources.

♦Permets d’optimiser la gestion des budgets hospitaliers ou des institutions tant publiques que privées en santé.

♦Plusieurs organismes, institutions ou professionnels tentent constamment de démontrer leur l’utilité sociale. La science économique permet de mesurer l’utilité sociale découlant de ces diverses interventions, professions ou institutions dans la majorité des contextes possibles et de tirer des conclusions. Une analyse au niveau financier peut également être menée ou une analyse mixte entre les deux types d’analyses, mais c’est avec la mesure de l’utilité sociale que l’étude économique se distingue des autres analyses.

En outre, cette science permet d’analyser l’efficacité et l’efficience du système de santé dans le but d’améliorer la répartition des ressources ou de rester au statu quo si cette situation est la plus efficace.

Macroéconomie de la santé

La macroéconomie de la santé est un segment de cette science qui étudie les phénomènes agrégés dans le système de la santé ainsi que l’interaction de ce secteur de l’économie dans l’économie globale. Les indicateurs économiques sont également utilisés pour comparer ce secteur avec les autres secteurs et par rapport à lui-même.

Ainsi, cette science étudie la santé de la population, la croissance de la consommation (demande) et de la production de soins (offre), tout en gardant en tête un aspect économique de comparaison et d’efficacité. Ce type d’étude permet de vérifier l’allocation des ressources au niveau agrégé, de l’équité et de l’égalité dans les soins de santé, ainsi que des tendances importantes qui vont affecter non seulement la santé, mais également les coûts associés à ce secteur de l’économie.

Ce qui est le plus important, c’est de comprendre que le science économique n’étudie pas la santé d’une manière simplement financière, soit de minimiser les dépenses en santé, mais plutôt de manière économique, soit de maximiser l’utilisation des ressources dans le but de soigner le plus de gens possible avec une quantité de ressources limitées dans le contexte réel, où la rareté est importante. L’argent ne pousse pas dans les arbres et il faut donc s’assurer que celle qu’on utilise pour soigner les gens ne soit pas gaspillée. La santé, c’est probablement ce qu’il y de plus important, et utiliser intelligemment l’argent permet de soigner le plus de gens possible.

Pour s’assurer d’utiliser intelligemment l’argent, il ne faut pas se contenter d’analyser la distribution et l’allocation des ressources au niveau agrégé, mais plutôt s’intéresser au comportement individuel des individus. La microéconomie servira cette cause.

Microéconomie de la santé

Les agents économiques soit les médecins, pharmaciens, infirmières, patients, gestionnaires, institutions de santé, assureurs publics et privés, compagnies sans but lucratif, cliniques privées, compagnies pharmaceutiques et génériques ont tous des incitations économiques ou autres. Ils sont attirés par un but qu’il soit commun ou non.

Le marché pharmaceutique malgré sa grande complexité due à la réglementation importante (prix, approbation thérapeutique, sécurité, publicité) reste en général la partie du secteur de la santé qui ressemble le plus aux autres secteurs de l’économie. Ainsi, l’économie industrielle (organisation industrielle) permet de répondre à certaines questions quant à la concurrence et aux incitations économiques des agents.

L’étude des pharmaciens au Québec et au Canada est parsemée d’embuches étant donné les lourdes restrictions quant à la dispense des médicaments pour ce qui est du régime public. Il semble que les pharmaciens propriétaires ont une attitude qui prône les génériques dus aux marges de pharmacies que ces compagnies distribuent. Le pharmacien garde quand même toujours une attitude paternaliste étant donné sa fonction de dispenseur très important pour la santé des clients. Ainsi, un pharmacien qui n’a pas d’incitation économique (comme un profit) dans la dispense de médicaments comme un pharmacien d’hôpital, aura une attitude fortement paternaliste et jouera bien le rôle de l’agent du patient. Cette relation est appelée une relation principal-agent en science économique. Le consommateur serait le principal et le pharmacien serait l’agent. L’agent doit se mettre à la place du consommateur dans le but de dispenser un médicament qu’il aurait souhaité prendre s’il était à la place du patient. Il faut mentionner que le pharmacien est également l’agent de l’assureur public et des assureurs privés. Étant donné la réglementation mise en place par les gouvernements, la pression du principal (dans ce cas-ci, l’assureur public et privé) est moindre et se limite à de la publicité et des encouragements d’ordre suggestif.

Les gestionnaires du système public n’ont pas d’intérêt dans la maximisation du profit des institutions. Pour un économiste, maximisation signifie optimisation des ressources. En ce sens, la maximisation de l’importance et des chances de promotion peut-être importante si les mesures nécessaires ne sont pas mises en place. Maximiser son budget, même si l’allocation des ressources n’est pas optimale, peut-être intéressante si la probabilité de promotion est plus importante par la suite. Je dois avouer que j’ai une grande confiance en la plupart des fonctionnaires québécois et que ce type d’attitude doit être particulièrement limité, s’il existe. Des analyses plus en profondeur sur le terrain peuvent être menées pour analyser les incitations économiques, l’organisation du travail, l’allocation des ressources, la gestion ou autre.

Le patient veut maximiser la quantité et la qualité des soins qu’il reçoit. Ce problème est très important en économie de la santé. De plus, malgré que l’influence des patients reste limitée dans les soins qu’ils obtiennent, cette dernière a augmenté dans les dernières années. Ce type de comportement qui est normal pour un individu qui veut sauver sa vie cause de l’aléa moral (surconsommation, voir article). Le médecin est une forme de contrôle de cette surconsommation ainsi que la gestion de l’offre et de la demande faite dans un système centralisé comme celui du Canada (voir article). Le médecin, comme le pharmacien, est l’agent du patient et de l’assureur public (privé aux US). Ce dernier doit se mettre à la place du patient pour prendre sa décision et aussi se mettre à la place de l’assureur public. Ce conflit d’intérêts est souvent mentionné comme étant un problème fondamental du système centralisé.

Le médecin par son comportement fortement paternaliste et le fait qu’aucune incitation économique ne lui soit imposée (au Canada) pour limiter les soins excessifs, en fait un très mauvais agent pour l’assureur public (le principal), mais un bon agent pour le patient. Le médecin, tout comme les autres agents économiques, veut maximiser son revenu tout en considérant son côté paternaliste. Au canada, les médecins généralistes sont payés par capitation soit au nombre de patients qu’ils traitent. Ainsi, on peut croire que sans contre-incitations économiques, certains médecins qui souhaitent augmenter leur revenu vont accroître le nombre de patients qu’ils traitent, sans nécessairement augmenter la quantité de soins que les patients reçoivent en dehors de leurs cliniques. Ils pourraient par contre demander au patient de faire des visites annuelles de préventions ou des visites de vérification des résultats d’un traitement, ce qui ne serait pas nécessairement mauvais pour les patients. Tout ça pour dire que je ne crois pas que dans le contexte actuel les généralistes, dans le contexte canadien, soient source de surconsommation. Probablement qu’une grande partie d’entre eux souhaiterait travailler moins s’il le pouvait et ils ne vont donc pas se surcharger de travail volontairement. La surconsommation au niveau des généralistes vient, selon moi, des patients qui vont voir le médecin pour pratiquement aucune raison étant donné qu’ils n’ont pas d’incitations économiques à ne pas le faire, comme des frais fixes (interdit au Canada).

D’autres articles viendront appuyer ces mentions théoriques avec des exemples concrets et plus encore. Finalement, la microéconomie de la santé doit être intégrée de manière bien plus concrète dans les analyses du système de santé et beaucoup de chemin reste à faire pour que les organismes et institutions du Québec laissent une plus grande place aux économistes dans le but de régler certains problèmes du système actuel.

G.T.