Quel est le montant dépensé en santé au Québec? Quelle est la croissance?

Environ 29,14 MM$ en 2011-2012 (budget) par le gouvernement du Québec et de 27,96 MM$ en 2010-2011 (budget), soit 4,2 % de croissance entre les deux années selon le budget. La croissance se situait entre 5 et 7 % au cours des années antérieures (IMS). Les dépenses totales en santé au Québec (privé + public) représentent environ  40 MM$ en 2010 et 42 MM$ en 2011, soit une croissance d’environ 5 %.

Malgré le fait que ces dépenses semblent hors de contrôle, des efforts sont déployés par le ministère de la Santé pour réduire la croissance des dépenses en santé. De grands projets d’amélioration de la performance sont également en cours principalement dans les urgences et les services à domicile.

Quel est le montant dépensé en médicament? Quelle est la croissance?

L’assurance médicament (RAMQ) a reçu environ 1,5 MM$ de revenu des assurés en 2009-2010 et a dépensé 3,9 MM$ pour soigner ces participants. Il s’agit donc d’une dépense d’environ 2,4 MM $ pour le gouvernement pour cette assurance publique pendant une année. Ce régime représente un peu moins de 10 % des dépenses en santé au Québec. Ces données sont seulement pour le système public de médicaments.

Lorsque l’on inclut les dépenses privées en médicaments, soit les achats de médicaments non prescrits au comptoir des pharmacies et les assurances privées, les médicaments représentent environ 18 % des dépenses totales en santé (IMS).  La croissance de ces dépenses était de 5,8 % dans la dernière année. Au cours des quatre dernières années, l’augmentation moyenne fut de 6,6 % (ministère finance).

Aux débuts des années 2000, la croissance pouvait atteindre jusqu’à 15 % de croissance des dépenses en médicaments, mais maintenant on parle de 4 à 6 %. La croissance des coûts est donc en ralentissement.

Qu’est-ce qui explique cette croissance?

Les nouveaux médicaments sont développés avec de nouvelles technologies qui sont beaucoup complexes que les médicaments précédents. Les coûts de production ainsi que les coûts de R&D ont augmentés de manière exponentielle pour les compagnies pharmaceutiques ce qui explique ces hausses très importantes des prix pour le patient. La hausse des prix est dangereuse pour les pharmaceutiques, car elle entraîne une diminution de la consommation (ou de la croissance de la consommation).

Le phénomène de la générisation des médicaments est également important dans cette tendance. Puisque la majorité des brevets des médicaments miracles de la décennie passée se sont terminés dans les 2 deux dernières années, les pharmaceutiques ont vu leurs revenus et profits diminuer. Avant les années 2000, les compagnies pharmaceutiques pouvaient compter sur les vieux médicaments qui étaient des vaches à lait et procurant beaucoup de revenus sans coûts fixes importants et de faibles coûts variables. La tendance des systèmes publics à privilégier et des patients à utiliser systématiquement des produits génériques ne permet plus d’obtenir des revenus d’anciens médicaments et de financer la recherche avec ces revenus. Les compagnies pharmaceutiques ont donc dû trouver une autre manière de financier la recherche et le prix des médicaments fait partie de la solution.

Quelle est l’importance du secteur pharmaceutique au Québec?

Avant la récession, la présence de nombreuses biotechs permettait d’identifier ce secteur comme un secteur bien en vie. Plusieurs grandes pharmas avaient également des usines et des centres de R&D.

Depuis la récession, les biotechs ont eux de grandes difficultés de financement et les grandes pharmas ont dû restructurer leurs productions et installations.

Tendance des 10 dernières années;

• Difficultés à innover pour les grandes pharmas;
• Processus de recherche de plus en plus long (10 à 12 ans, quelques fois jusqu’à 15 ans)
• Augmentation fulgurante des coûts de développement des médicaments;
• Fusions de grandes pharmas et acquisition de biotech par les grandes multinationales (Pour le rachat des brevets) ;
• Arrivée sur le marché de « me too » drug, c.-à-d. des médicaments considérés comme relativement similaires aux médicaments sur le marché (différence mineure dans les effets secondaires ou les effets primaires, pas de manière significative, mais sur des niches)

Le secteur représente maintenant environ 10 000 Emplois en fabrication de produits pharmaceutiques. La basse de 30 % au cours des 5 dernières années au Québec est déplorable, mais il faut garder en tête que se secteur peut redevenir un secteur important dans le futur. 

Pourquoi les médicaments semblent-ils plus difficilement accessibles de nos jours?

L’évaluation des médicaments avec des critères dans le système public peut apparaître comme limitant l’accès aux médicaments ou aux nouveaux traitements. Il faut comprendre que ce facteur n’affecte que l’assurance publique et non l’assurance privé. Plusieurs raisons peuvent expliquer cette impression.

• La présence de plus en plus de médicaments similaires avec une croissance des prix nécessite une évaluation des médicaments, pour s’assurer que les médicaments sur la liste publique de médicaments sont payés à un prix juste pour le gouvernement.

Au Québec, le Conseil des médicaments évalue selon trois critères, soit l’aspect thérapeutique (la valeur thérapeutique est t’elle démontré), l’aspect économique (justesse du prix) et l’aspect social (impact sur la population et l’accès aux médicaments).

• Le système Québécois est probablement le système le plus intégré et le moins susceptible d’influence au Canada. Seul le ministre de la santé peut modifier une décision du Conseil.
• Dans le reste du canada, une agence centrale d’évaluation donne son opinion et les provinces décident avec leurs propres critères.
• Ce phénomène explique pourquoi l’accessibilité aux médicaments est si différente au Canada (dépend de la province, des régimes sont plus restrictifs et d’autres plus généreux);

Les médecins sont-ils influencés par les compagnies pharmaceutiques?

Personnellement je ne crois aucunement que les médecins sont influençables facilement ou sont influencés. Je pars toujours avec la prémisse que les médecins sont très bien placés pour déterminer si le médicament est bon ou non pour leurs patients et qu’ils jugent par eux-mêmes. De plus, les lois canadiennes sont assez restrictives concernant les cadeaux et l’influence dans le secteur pharmaceutique.

L’effet des compagnies pharmaceutiques est souvent de faire connaître les nouveaux médicaments sur le marché, les nouvelles indications ou l’inclusion dans la liste des médicaments d’une province. Les compagnies utilisent de plus en plus des spécialistes de liaison médicale qui sont des médecins ou des phd plutôt que des représentants. Le but est de communiquer de manière scientifique les nouveautés et non d’influencer.

La situation est simple. Les médecins sont payés à l’acte. Ils doivent donc maximiser le nombre d’actes pour maximiser leur revenu. D’un autre côté, pour maximiser le nombre d’actes, ils doivent minimiser le temps passé avec chaque patient. Par définition, un nouveau patient doit être écouté, diagnostiqué et traité. Souvent ce processus ne prend qu’une seule ou deux rencontres, mais ces rencontres seront beaucoup plus longues que la moyenne, car il faut comprendre la maladie et éviter les erreurs. Le médecin devra donc trouver une manière de suivre un certain nombre de patients chroniques pour s’assurer une rémunération constante et éviter les longues étapes qu’un nouveau patient nécessite. Une fois son pipeline de patients rempli, il ne pourra suivre que très peu de nouveaux patients ou de patients sans rendez-vous. Selon moi, ce phénomène explique pourquoi les Québécois n’ont pas tous de médecins de famille.

Il faudrait redéfinir le rôle des médecins pour que les interventions qu’ils font soient réellement ajustées à leur niveau de spécialisation, soit le plus haut niveau du système de santé. Pour se faire, il faut réévaluer la méthode de paiement des médecins. Il faut également s’assurer que les autres professionnels de la santé peuvent faire leur juste part.

Les cliniques d’infirmières praticiennes et cliniciennes présentent dans plusieurs provinces et pays auraient un effet important sur le système de santé en soulageant les médecins des interventions de suivi et le traitement de plusieurs maladies chroniques. Les infirmières étant payées par année, elle passe beaucoup plus de temps avec les patients et peuvent ainsi s’occuper de l’ensemble de la santé du patient et de sa situation complète.

Le médecin doit être utilisé pour les diagnostics et les traitements les plus complexes. Je serais très étonné que les médecins, en général, n’aiment pas soigner les patients les plus malades. Ces spécialistes sont dans les plus éduqués et informés de l’économie et doivent nécessairement aimer les défis et les cas complexes. Le problème est que leur rémunération ne leur permet pas de passer beaucoup de temps sur les cas intéressants médicalement puisqu’ils ne seraient pas en mesure de maximiser leur revenu. Je ne dis pas que les médecins ne font que maximiser leur revenu, mais plutôt que ce facteur entre dans leur décision de quantité de patients complexe vs les patients plus facile à suivre.

Une solution serait donc d’utiliser les infirmières universitaires (praticiennes et cliniciennes) le plus possible pour libérer le système de santé et permettre aux médecins de s’occuper des cas les plus difficiles et les plus urgents tout en obtenant une rémunération à leur hauteur. Les infirmières pourraient être utilisées dans des cliniques, d’infirmières, dans les urgences, dans les GMF et dans les cliniques sans rendez-vous. Je pense que cette seule solution, implanter à grande échelle et en gardant un souci de performance, pourrait régler une grande partie des problèmes de santé au Québec tels que l’engorgement des urgences, le manque de médecins de famille, l’impossibilité (ou presque) d’aller dans une clinique sans rendez-vous.

Gabriel Tremblay, économiste de la santé

Premièrement, certaines prescriptions pourraient être renouvelées par le pharmacien plutôt que de retourner voir le médecin chaque année (ou plus souvent). Le renouvellement des prescriptions pas les médecins est beaucoup plus coûteuse que le renouvellement par le pharmacien ce qui constitue un avantage direct en terme économique pour le système.

Un avantage économique indirect serait la diminution de l’utilisation des médecins pour des traitements à faible valeur ajoutée. Comme le renouvellement ne peut généralement pas être considéré comme un acte médical à forte valeur ajoutée, retirer ce type d’acte au médecin permet d’augmenter la valeur moyenne des interventions des médecins. Donc les médecins auront plus de temps pour traiter les nouveaux problèmes médicaux et passeront moins de temps à traiter la récurrence. Une augmentation de la valeur moyenne des traitements des médecins implique une plus grande valeur moyenne des médecins pour le système de santé.

Face à une grande substitution des actes à faibles valeurs ajoutées des médecins pour des actes à forte valeur ajoutée par différentes techniques telles que l’utilisation d’infirmières cliniciennes / praticiennes ou de pharmaciens, les médecins devront renégocier leur tarification. Cette étape est essentielle. D’un autre côté, ils devront traiter plus de nouveaux patients et augmenter le nombre de personnes qu’ils suivent comme médecin de famille.

Le plan du gouvernement d’avoir un médecin de famille par personne paraît une utopie à ce point dans le temps, mais une bonne utilisation de toutes les ressources médicales et une optimisation de la valeur ajoutée permettra peut-être un jour de voir ce type de projet se concrétiser.

Gabriel Tremblay, économiste de la santé

Comme le gouvernement a agi sur cet aspect, nous ne tournerons pas le fer dans la plaie, mais il faut tout de même suivre le dossier pour s’assurer que les ambulanciers puissent aider les patients au maximum de leurs compétences.

Il faut garder en tête que les nouvelles technologies seraient en mesure d’appuyer les ambulanciers dans leur travail. On peut imaginer des communications avec le médecin qui prendra en charge le patient à son arrivée. Les ambulanciers auraient donc le pouvoir de soigner le patient tout en ayant l’appui et l’opinion de personnels médicales de toutes sortes.

Par contre, l’utilisation des ambulanciers n’est pas pour autant une technique efficace pour sauver des coûts que pour améliorer le service aux clients et, si possible, augmenter la probabilité de survie d’un transport en ambulance.

Gabriel Tremblay, économiste de la santé

Si vous connaissez la théorie économique, vous savez que le prix est l’un des principaux facteurs de la concurrence ainsi que de la quantité demandée d’un produit. Dans le premier cas, la concurrence se joue régulièrement par rapport aux prix. On peut penser à la concurrence parfaite (beaucoup de concurrents et des produits presque identiques), mais également pour les marchés oligopolistiques (moins de produits et des différences modérées entre les produits).

Dans le cas de la quantité demandée d’un produit, l’offre d’un produit et la demande (volonté de payer) vont déterminer la quantité consommée et produite sur le marché, ainsi que le prix.

Dans le marché des médicaments, c’est un peu différent, car c’est un marché que l’on dit à “différenciation de produit“. C’est-à-dire que les produits ne sont généralement pas identiques lorsqu’ils sont brevetés. Les produits sont développés par les compagnies pharmaceutiques dans le but de combler un besoin qui n’est pas actuellement comblé. Par exemple, une compagnie peut développer un produit qui réduit les effets secondaires des produits qui sont actuellement en marché. D’un autre côté, une compagnie peut arriver à découvrir une molécule qui améliore les effets thérapeutiques par rapport aux médicaments actuellement disponibles. Certains nouveaux médicaments vont également cibler certaines exceptions médicales, soit des conditions propres à certains types de patient. On appelle ces médicaments, des médicaments de niche. Lorsqu’un médicament est le premier à traiter une maladie, on dit que ce dernier est un produit orphelin (orphan drug).

Lorsque les molécules brevetées sont uniques (orpheline ou de niche), on peut considérer ce marché comme un marché monopolistique dans la plupart des cas.

D’un autre côté, un médicament entrant dans le marché qui aurait des effets thérapeutiques très similaires aux médicaments déjà présents sur le marché est appelé un « me too drug ». Ainsi, les classes où plusieurs médicaments sont très similaires sont des environnements oligopolistiques.

Dès que le brevet est échu, la concurrence devient “par les prix” car les produits génériques entrent dans le marché. Une concurrence par les prix est généralement beaucoup plus active et dynamique que la concurrence très statique de la différenciation du produit. La raison de la fixité de la concurrence par la différenciation des produits est que le marché des médicaments en est un de recherche et développement. La recherche et le développement d’un médicament prennent souvent plus de 10 ans ce qui occasionne une certaine stagnation des stratégies concurrentielles. Les compagnies se sont donc trop habituées à des marchés monopolistiques ou oligopolistiques et ce retirent très rapidement des marchés de concurrence parfaite laissant beaucoup de place aux compagnies génériques. Il y a quinze ans, ce manque d’originalité et de stratégie concurrentielle n’était pas un problème important étant donné l’arrivée constante de plusieurs médicaments avec un fort potentiel de vente. Par contre, cette décennie est très différente avec des difficultés pour les compagnies pharmaceutiques à innover, ainsi qu’un marché générique très important et en forte croissance. De plus, les gouvernements mettent de plus en plus de pression pour la générisation (utilisation des génériques) dans l’utilisation des médicaments.

La demande de médicament

Un aspect crucial dans le choix du médicament est la relation principal-agent entre le médecin et le patient. Le médecin et le patient ont un rôle à jouer dans le niveau de qualité du médicament choisi, ainsi que dans le prix qui devra être payé pour ce produit. On appelle cet aspect le rapport coût-efficience. Il est évident que le médecin n’a pas à payer ce médicament, mais le patient devra en payer la totalité, soit dans sa prime d’assurance ou dans son copaiement. Pour le patient couvert par le secteur public, le patient paie également un copaiement et une franchise, mais va généralement assumer une plus petite partie du coût total.

Pour identifier les facteurs influençant la demande de médicament, il faut mettre en perspective la concurrence sur ce marché et les incitations des consommateurs.

Ainsi, pour résumer mon argumentaire, je dirais que la demande dépend principalement de :

1. Le rapport qualité-prix (que l’on appelle coût-efficience), c’est à dire le prix par rapport à l’effet thérapeutique

2. La différenciation du produit (moins d’effets secondaires, plus d’effets primaires positifs, pour une niche de patient, produit sanguin (hôpitaux) ou produit oral (patient à la maison)

3. Le prix des produits concurrents ou des produits similaires, l’existence de générique pour des produits similaires

Voir l’article suivant :

Relation Principal-Agent

L’analyse de la performance existe dans le secteur de la santé, mais ces analyses de performance s’intéressent principalement au côté clinique tout en analysant sommairement le côté financier. S’intéresser uniquement à un seul aspect soit l’aspect clinique ou l’aspect financier peut-être trompeur dans une analyse complète de la performance. Certes, il est évident que lorsque des cliniciens se penchent sur la desserte thérapeutique d’une unité de soin, ils évaluent seulement le côté clinique, mais ceci ne constitue pas ce que j’appellerais une analyse complète de la performance, mais seulement une analyse partielle.

Une analyse complète de l’aspect financier et thérapeutique des soins doit être effectuée pour réellement être considérée comme une analyse de la performance et pouvoir mettre les choses en perspective. Les soins que nous offrons sont-ils bons? Notre fréquence ou notre intensité de services est-elle trop élevée (ou pas assez)? Le coût pour ces soins est-il correct? La productivité des intervenants est-elle suffisante? Les coûts administratifs en santé sont-ils trop importants ?

Tous les différents aspects mentionnés dans le dernier paragraphe sont d’une importance capitale dans un système de soin qui gère efficacement les ressources limitées. Par contre, les réponses à ces questions sont trop souvent inconnues des gestionnaires du système de la santé, soit par manque de ressource compétente pour les analyser, par manque d’intérêt ou par manque de temps.

Je crois que l’analyse de la performance économique peut et doit être menée par des consultants dans le secteur de la santé. Premièrement, ces derniers sont des ressources externes qui ne sont pas influencées par les préconceptions internes de l’établissement ainsi que par la pression des dirigeants. Leur mandat est généralement clair soit d’identifier les centres d’activités performant comparativement aux autres établissements de santé ainsi que d’analyser les améliorations et les dégradations de la performance au cours des années précédentes pour l’établissement à l’étude. Deuxièmement, les consultants vont produire un rapport d’expert précis qui permet aux gestionnaires de cibler les secteurs dont la performance est la plus faible. Ce rapport pourra être utilisé comme une forme de preuve.

 Je discute depuis le début de l’article de performance financière et de performance clinique, mais je ne discute pas de performance économique. L’analyse économique pourrait amener énormément à l’analyse de la performance au Québec. Ce type d’analyse pourrait devenir un pilier l’évaluation des soins tant au niveau opérationnel qu’au niveau macroscopique. Je ne parle pas ici simplement des études telles que la DES (data envelopment analysis) ou de l’analyse de frontière, mais bel et bien d’utilisation d’indicateur économique pour analyser la performance des établissements. Par contre, le secteur de la santé doit laisser une petite place aux économistes de la santé pour que ce type de méthode d’analyse prenne de la place dans le secteur.

Quelles en sont les répercussions et les causes de la sous-utilisation de l’analyse de performance au Québec?

Les répercussions sont importantes. La faible productivité dans le secteur de la santé au Québec implique de longues listes d’attente principalement pour les opérations mineures, des temps d’attente record dans les urgences et une accessibilité à des soins de base extrêmement restreinte.

Je crois que l’effet secondaire le plus important à une mauvaise performance du secteur de la santé est le questionnement de plus en plus omniprésent sur la nécessité d’ouvrir les portes du secteur privé. Le grave manque de performance du secteur public amène à le requestionner et à envisager d’autres solutions ce qui est extrêmement important.

Il y a donc deux défis pour le secteur de la santé. Premièrement, à moyen terme, le secteur de la santé au Québec devra démontrer qu’il est capable de survivre et de ne pas s’effondrer dans une période de coupure budgétaire (loi 100, etc). Deuxièmement, à long terme, le secteur de la santé devra faire mieux avec moins, soit améliorer sont rapport coût-efficacité, pour démontrer son utilité et sa pertinence.

Je crois pertinemment qu’un secteur public peut effectivement coûter moins cher pour des services presque équivalents à un secteur privé. Le secteur de la santé du Québec doit maintenant le prouver et y jouer son avenir.

Gabriel Tremblay, Économiste de la santé

Quelles sont les méthodes qui analysent la rentabilité économique des vaccins et des interventions préventives? Les analyses coût-bénéfice et les analyses coût-utilité sont les plus souvent utilisées pour analyser la rentabilité économique des vaccins. La quantité d’études existantes sur le sujet donne une bonne base de comparaison à tout économiste voulant faire une étude sur le sujet. Cette littérature très vaste permet également de tirer des conclusions plus générales sur les actes préventifs. L’analyse coût-bénéfice compare des bénéfices sociaux (productivité, vies sauvées, soins de santé économisés) à des coûts économiques (déplacement, coûts directs des soins de santé, autres coûts indirects). L’étude coût-utilité va comparer des bénéfices en termes d’extrant clinique, soit des années de vie de plus ou autres, à des coûts économiques. Ces études sont solidement appuyées par la théorie économique et largement répandue dans le milieu de l’économie de la santé.

Quelles sont les conclusions générales des littératures économiques sur la vaccination préventive? Plusieurs méta-analyses et études de compilation sur les stratégies préventives (incluant la vaccination) des résultats arrivent au même constat, soit qu’environ 80 % des interventions préventives seraient non rentables économiquement. Ainsi, le résultat est que le coût de la vaccination massive est supérieur au coût de soigner les gens qui tomberaient malades ainsi que tous les coûts en terme de productivité qu’occasionneraient ces maladies (journées de congé maladies…).  La rentabilité annoncée par tous les cliniciens n’est donc pas au rendez-vous.

Pourquoi la rentabilité économique n’est-elle pas au rendez-vous? Plusieurs raisons peuvent expliquer que ces interventions préventives ne soient pas au rendez-vous. Quatre principaux facteurs peuvent être considérés comme une bonne base pour comprendre quelle sera la rentabilité d’un acte préventif.

1. La prévention auprès de la population complète est généralement beaucoup moins rentable que le ciblage de certaines populations à risque.
2. La prévention pour les enfants est plus rentable que pour les personnes plus âgées.
3. Les actes préventifs pour prévenir les maladies chroniques, les maladies mortelles ou celles qui causent des invalidités sont plus rentables que les interventions pour prévenir des maladies courantes et très rarement mortelles.
4. Ajoutons un quatrième facteur qui concerne plus les pays en développement. La rentabilité des vaccins sera moins importante si les gens malades ont accès à des soins de santé rapides et sans attente, spécialisés, de qualité et sans risque de contamination autre (infections, autres virus).  

Il faut par contre indiquer un biais que ces études sur la rentabilité peuvent contenir. Il s’agit de la vaccination comme bien public. Comme la majorité des populations dans les pays riches sont vaccinées pour toutes sortes de maladies, toutes ces personnes ne peuvent pas contaminer les autres personnes. D’un autre côté, si ces personnes n’étaient pas vaccinées contre un certain virus très virulent, une seule personne pourrait donner son virus à des centaines de personnes causant ainsi une épidémie. Les personnes vaccinées deviennent donc des barrières à l’épidémie pour ces virus. Ainsi, dans un monde ou personne est vacciné, il serait probablement fortement rentable de se faire vacciner, car la probabilité d’attraper la maladie serait très grande, mais dans un monde où tous les gens sont vaccinés, la rentabilité d’être vacciné est moindre. Cet externalité positive n’est donc pas mesurée dans ces études.

Voir l’article sur les biens publics

Voir l’article sur les études coût-bénéfice et les études coût-utilité

Voir l’article sur les externalités positives

Gabriel Tremblay, Économiste de la santé

 Trois segments existent dans le marché pharmaceutique soit les médicaments de marque, les médicaments innovants (nouveaux) et les médicaments génériques. Les médicaments de marque étaient des médicaments de type innovant qui ont vu leur brevet expiré au cours des dernières années et sont donc en concurrence avec les produits génériques. Les médicaments innovants sont de nouveaux médicaments sur le marché qui est protégé par leur brevet contre la copie. Les médicaments génériques sont des copies des médicaments de marques. Les compagnies pharmaceutiques innovatrices (biotech et pharma) produisent des produits de marque et des produits innovateurs et les compagnies génériques produisent seulement des génériques, soit des copies.

Ces deux types de compagnies vivent donc de deux business complètement différents soit le développement de nouveaux médicaments par la R&D dans le cas des compagnies pharmaceutiques et de la copie dans le cas des compagnies génériques.

Voici maintenant la question :

« J’entends souvent dire de la part des économistes “libéraux” qu’il faudrait supprimer les lois qui “fixent” un prix plafond pour les médicaments. Je suis malgré tout un peu perplexe…

Ils ont deux arguments à cela :

1) l’augmentation des prix et donc des recettes incite à produire plus de médicaments. L’offre peut ainsi s’adapter à la demande, ce qui met fin à la pénurie.

2) l’augmentation des revenus donne des incitations à l’investissement en recherches pharmaceutiques. 

Permettre les prix de “filer” entraîne réellement une hausse de l’offre et de l’innovation ? Les prix administrés bloquent-ils l’offre de médicaments ?»

Premièrement, répondons à la première question : l’augmentation des prix et donc des recettes incite-t-elle à produire plus de médicaments? Je dois tout d’abord apporter une petite correction d’économiste à la première question. Dans le cas d’un retrait d’un prix plafond, c’est la quantité offerte et la quantité demandée qui s’ajusteraient et non pas l’offre. La distinction vient du fait que la courbe d’offre ne subit aucun déplacement venant d’un phénomène exogène. Le changement de prix est internalisé dans l’équilibre puisqu’il est fixé par un fonctionnaire. La courbe d’offre ou la courbe de demande ne bougent donc pas, c’est le prix imaginaire qui disparaît, laissant la quantité demandée et la quantité offertes s’équilibrer.

Il faut également se méfier d’une réponse trop rapide à cette affirmation qui pourrait ressembler à ce qui suit : si les quantités offertes s’ajustent, pourquoi existe-t-il une pénurie de médicaments aux États-Unis pour certains médicaments quand les prix dans ce pays sont les plus élevés au monde? Tout d’abord, il y a pénurie mondiale de certains médicaments, mais les pays qui en souffrent le moins sont ceux où le prix est le plus élevé. La raison est simple, les compagnies au début d’une pénurie exportent les stocks de médicaments des pays ou les prix sont bas vers les pays ou les stocks sont hauts, ce qui est logique commercialement, et j’insiste sur le fait que cette logique n’est que commercial. Ainsi, les pays qui paient le gros prix souffrent moins des pénuries. Le problème ne vient pas entièrement du fait que les certains pays ont des prix moins élevés, mais également dans la capacité de production. Les compagnies pharmaceutiques doivent prévoir la demande plusieurs années à l’avance pour établir la production adéquate, car la plupart des médicaments nécessitent des infrastructures presque entièrement uniques, surtout à l’aire des produits biologiques. Ces infrastructures doivent également être approuvées par les gouvernements dans le but de respecter les réglementations très sévères dans les pays occidentaux concernant la production de médicaments.

Comme les prévisions ne sont jamais très bonnes, il peut rapidement y avoir pénurie et adapter la quantité offerte peut prendre plusieurs années. D’un autre côté, le prix très élevé d’un médicament dans un pays  qui subit une pénurie devient un fort incitatif à investir rapidement dans des infrastructures qui doivent être construites dans une vision de long terme. Ainsi, laisser le prix des médicaments retrouver son équilibre peut augmenter l’offre à long terme et même les incitations à investir dans les infrastructures de ce pays ou cette région.

D’un autre côté, la hausse de prix va diminuer la quantité demandée qui était plus élevée que la quantité offerte du au prix fixé trop bas (définition de pénurie). Cette hausse de prix pourrait amener à une diminution de l’aléa moral, soit la surconsommation de médicaments. Par contre, il faut mentionner que, l’élasticité de la demande par rapport au prix étant très inélastique dans ce marché, la diminution de la consommation des gens les plus malades va probablement coûter beaucoup plus cher en terme social que la diminution de la surconsommation pourrait rapporter en terme économique.

En deuxième lieu, répondons à la question : l’augmentation des revenus amène t’elle des incitations à l’investir en recherches pharmaceutiques? Maintenant, il est temps de nous servir de la segmentation de l’offre faite un peu plus tôt. Dans le cas des compagnies pharmaceutiques innovatrices, la marge de profit est généralement de l’ordre de 10 % en moyenne sur les profits. Certains vont penser que ces chiffres sont trop élevés, mais ce secteur est l’un des plus risqués avec seulement 3 médicaments sur 10 qui vont faire leurs coûts et plus de 1,2 à 1,5 milliard de dollars de production par nouveaux médicaments. Ces compagnies doivent générer de très grand profit pour financer ces investissements en R&D et le financement par emprunt est très difficile étant donné le risque sous-jacent. Les deux grands buts des pharma sont de racheter de petites biotechs qui ont un gros pipeline de produits et de produire de nouveaux médicaments innovateurs qui vont révolutionner la manière de soigner les gens dans le but de récupérer un profit. Au cours des dernières années, les compagnies pharmaceutiques ont tranquillement diminué leur budget en R&D et la raison est que le marché est de moins en moins profitable étant donné que les compagnies génériques prennent de plus en plus de place dans le marché. Je dois conclure en affirmant que c’est la hausse des profits qui va amener un incitatif à produire plus de médicaments et à innover en terme de R&D et non le prix des médicaments. La tendance actuelle veut que le prix des nouveaux médicaments soit beaucoup plus élevé que les médicaments précédents, car ces nouveaux médicaments biologiques ont des coûts de développement et de production beaucoup plus importants que les molécules chimiques qu’ils remplacent.

Ce qui fait le plus mal aux compagnies pharmaceutiques innovantes, ce n’est pas les prix qui sont plafonnés, mais plutôt les produits génériques qui ont inondé le marché juxtaposé à une incapacité des compagnies pharmaceutiques innovantes à développer des médicaments réellement innovateurs dans les cinq dernières années. La diminution des profits, des revenus et des marges sur les médicaments innovants rend ce marché plus difficile pour ce qui est de la rentabilisation financière et de la production de médicament. La difficulté à innover rend également ce marché plus risqué ce qui n’est pas positif non plus pour les perspectives d’investissements.

En ce qui a trait aux compagnies génériques, la seule R&D qu’ils font sert à copier les médicaments des autres. Ce n’est pas ce que j’appelle de la R&D productive. Ainsi, la hausse des prix médicaments génériques serait complètement inutile autant du côté de l’offre de produit, que de la R&D. La R&D nécessaire à produire un produit générique varie entre 1 et 5 millions de dollars au Canada et le coût de production des médicaments est généralement très bas par rapport à leurs prix.

Conclusion : Retirer le prix plafond peut donc augmenter la quantité offerte à court et à long terme tandis qu’il peut augmenter la recherche et développement, mais plusieurs conditions sont nécessaires pour que ces belles promesses se concrétisent. Dans les conditions actuelles, je parierais plutôt sur la timidité des compagnies à réagir à une telle augmentation du prix.

Dans votre situation, je vous conseillerais d’opter pour la même stratégie que la Québec. Voici la stratégie en quelques mots :

Premièrement, pour augmenter la R&D, offrez des déductions d’impôt très importantes aux compagnies innovantes. Pour augmenter la production à long terme, offrez de tout aussi juteuses réductions d’impôt.

Deuxièmement, pour augmenter la R&D, proposer un prix égal ou légèrement supérieur aux autres pays pour les médicaments innovants, mais demander une cible claire et précise du niveau de R&D attendu pour garder ces prix et également au niveau des approvisionnements en médicament.

Troisièmement, négocier des périodes d’exclusivité plus longue avec les compagnies pharmaceutiques leur permettant d’éviter la concurrence des génériques. Cette troisième politique publique séduira les compagnies pharmaceutiques. Par contre, il y a un coût, soit la démocratisation des médicaments par la production de copies génériques.

D’autres stratégies pourraient être considérées, mais ces dernières sont de bons points de départ.

Gabriel Tremblay, Économiste de la santé

Le but de cet article n’est certainement pas de critiquer le vérificateur général. Par contre, ce dernier en en tentant de retourner les hypothèses contre le modèle, vient à la conclusion que le modèle public actuel serait probablement moins coûteux que le modèle de PPP. Il se peut fort bien que l’étude qui prouvait que les PPP étaient rentables soit faussée et invraisemblable, mais ceci ne prouve certainement pas que le modèle actuel de soin de santé soit supérieur.

Je crois qu’il serait bien temps que des économistes sérieux se penchent sur le sujet pour éclaircir les impacts économiques des PPP. Des études partielles ont été menées pour le CHUM, mais une étude globalisante sur la pertinence de ce modèle doit être faite par des spécialistes.

De plus, il est fort difficile de déterminer quel modèle est le plus performant dans le système actuel, car le privé est difficilement accepté dans le secteur hospitalier et même, jusqu’à date, plutôt inexistant.

Comment comparer deux systèmes? Il est évident qu’il peut être difficile d’évaluer la performance économique d’un système qui n’existe pas, soit le système privé. C’est pourquoi des hypothèses économiques solides sont primordiales pour la crédibilité d’une étude potentielle, mais également pour s’assurer que les résultats sont cohérents avec la réalité. Donc il est difficile d’évaluer un système privé.

Qu’en est-il de la performance du système public? La totalité des soins de santé en hôpitaux est dispensée ou financée par le secteur public et si environ 70% des dépenses totales de santé sont financés par le gouvernement au Canada, incluant les médicaments. Où sont les résultats et les indices de comparaisons entre hôpitaux comme aux États-Unis et autres pays industrialisés? On a le classement des urgences, mais les urgences ne sont qu’une parcelle des soins.

Pourquoi en savons-nous si peu sur la performance de notre système? Bonne question, je vous laisse imaginer des raisons machiavéliques, pour ma part je considère que le manque d’intérêt pourrait être une cause. J’ai également une autre théorie. Lorsque l’on regarde quels sont les établissements qui font des évaluations de la performance, on se rend bien compte que ce sont les hôpitaux qui reçoivent le moins d’argent par patients. Ma propre théorie machiavélique est que la forte pression financière que subissent ces hôpitaux ou autres institutions les oblige à mieux gérer leurs argents. Un peu de pression financière, ça change pas le monde, sauf que!   

Finalement, je dois vous avouer que les analyses de performance révèlent généralement de grands écarts de performances entre les établissements du réseau de la santé. Différents facteurs comme la taille de l’hôpital, spécialisé ou généraliste, en région ou en ville, population jeune ou plus âgée, population à faible revenu ou plus aisée, mais également le niveau de sévérité des cas des patients de l’établissement peuvent avoir un impact sur les performances de l’Hôpital. Heureusement, ces facteurs sont mesurables et l’on peut en tenir compte dans une analyse de performance. Malgré une les analyses économétriques ou autres qui prennent en compte ces différences, il est bien clair que beaucoup établissements ont beaucoup de chemin à faire pour obtenir une performance qui soit acceptable.

Alors, avant de tirer des pierres à des modèles que nous ne commençons qu’a explorer, il faudrait peut-être analyser la performance de notre modèle et l’améliorer. Certains commentateurs parlent de pérennité de notre modèle exemplaire. Je leur ferais remarquer que si la performance de nos établissements était améliorée à un point où les PPP ne pourraient plus compétitionner en terme d’efficacité, personne ne parlerait des PPP et l’argumentation serait close.

Gabriel Tremblay, économiste de la santé

La diminution rapide des prix des génériques est possible grâce à la loi québécoise des prix minimums. Le Québec doit avoir, en tout temps, le prix public le plus bas de toutes les provinces canadiennes. Le ministre à donc plus de flexibilité et n’a donc pas trop de travail sur la planche, il ne fait qu’appliquer la loi.

J’ai récemment mené une étude qui concluait qu’une diminution du prix des génériques même beaucoup moins importante que celle annoncée par le gouvernement augmente significativement les parts de marché des produits génériques dans le marché. Ainsi, la demande risque de faire augmenter les économies de beaucoup plus que les estimations le prédisent. De plus, plusieurs médicaments de marque qui ont été des blockbusters des dernières années vont voir des copies génériques arrivées sur le marché dès que leurs brevets échouent, soit dans les prochains mois ou années. Par exemple, le Lipitor et le Plavix qui sont des médicaments très populaires vont être concurrencés de la sorte.

L’économie est importante, mais occasionne des problèmes internes dans le marché de la production et de la distribution de médicament.  Premièrement, les compagnies génériques protestent et signent en menaçant de fermer des usines ou de diminuer la R&D en création de génériques. On parle ici de près de 5,000 emplois ce qui est très important. Par contre, le Québec à une politique de développement économique en pharmaceutique qui vise à générer de la recherche et développement et ces entreprises sont très favorisées de rester au Québec qui est la province en Amérique du Nord où les compagnies pharmaceutiques ont globalement les meilleurs déductions d’impôts et crédits de toutes sortes. Quitter le Québec serait donc une très mauvaise idée pour ces compagnies et je trouve cette menace très peu crédible. Une menace crédible en ce qui a trait aux compagnies de marque est le tranfert de la recherche et du développement dans les pays en voie de développement, mais les compagnies génériques ne vont certainement pas délocaliser leurs usines de production de médicaments étant donné les restrictions de production très strictes que leur impose Santé Canada.

Comme les économistes pharmaceutiques le répètent depuis plusieurs années, au Canada la réelle économie possible sur les médicaments se trouve dans les génériques et cette politique vise directement le gros des économies possibles. Il est difficile de diminuer plus le prix des médicaments innovateurs que le fait le PMPRB soit l’organisme qui s’occupe de limiter le prix des médicaments au Canada, car il faut quand même payer un prix raisonnable pour ces derniers pour encourager l’industrie, mais également l’innovation locale.

Un autre problème interne généré par la loi est la rémunération des pharmaciens. Comme le prix des médicaments génériques chute de moitié, la rémunération des pharmaciens qui est en grande partie liée aux prix des médicaments, mais encore plus lorsqu’il s’agit des produits génériques est substantiellement réduite. Contrairement aux pharmaciens de l’Ontario, les pharmaciens du Québec semblent vouloir participer à la réforme et faire appel au gouvernement pour leur venir en aide, comme Jean Coutu lors de l’assemblée annuelle des actionnaires. Je crois que cette stratégie est largement plus intelligente que celle utilisée par les  compagnies ontariennes qui menacent de fermer des pharmacies et de militer farouchement. Les compagnies québécoises n’ont proféré aucune menace et ont probablement une plus grande chance de trouver une oreille attentive dans les ministères du Québec. L’aide aux pharmaciens pourrait facilement venir d’une modification des frais de dispense ou d’une augmentation des autres charges octroyées aux pharmaciens lorsqu’il prescrit des médicaments. 

Je donne donc un gros A+ à cette politique et félicite le ministre d’avoir suivi l’exemple de l’Ontario. Aucun effort politique ou médiatique de grande envergure ne fut nécessaire, cette politique étant très populiste, mais il a quand même fallu se tenir droit devant l’industrie générique.

Voir les autres articles sur le secteur pharmaceutique et les génériques

Gabriel Tremblay, économiste de la santé